2019临床执业助理医师病例分析考点汇总(答案)

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    发表于:06月13日 15:39  浏览量: 846  来源: 新思路医学教育
摘要:2019临床执业助理医师病例分析考点汇总(答案)

新思路祝您顺利通过技能考试!!!

临床执业(助理)医师病例分析考点汇总

助理需要掌握的内容见最后。

呼吸系统

1、慢性阻塞性肺疾病   COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查,一秒率FEV1/FVC%小于  70%

        诊断依据:老年男性,慢性病程。间断咳嗽咳痰数年,后出现呼吸困难,急性加重期出现脓性痰。双肺可闻及干湿罗音,血常规中性粒细胞比例升高

        鉴别诊断:   

                1.支气管哮喘,

                2.支气管扩张,

                3.慢性充血性心力衰竭

        进一步检查:

                1.胸部 X线,

                2.痰涂片,

                3.ECG,UCG,

                4.病情缓解后性肺功能检查

        治疗:          

                1. 休息,持

                2.联合应用抗生素,静脉使用糖皮质激素,续低流量吸氧。

                3.联合使用支气管舒张剂治疗,纠正水电解质紊乱。

                4.必要时考虑机械通气。

        

2、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

        诊断依据:   上呼吸道感染后发病,以咳嗽喘息为主,对刺激性气体或冷空气过敏,体检双肺可闻及哮鸣音,有过敏史

        鉴别诊断:   

                1.急性支气管炎,

                2. COPD

                3.心力衰竭,

                4.过敏性肺炎

        进一步检查:

                1.肺功能,                        

                2.血气分析,                        

                3.ECG,IgE,过敏原皮试

        治疗原则:   

                1.支气管舒张剂,

                2.吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素,

                3.抗感染、祛痰、止咳,

                4.病情监测和健康教育


3、支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血

        诊断依据:青年男性,慢性病程。反复发作咳嗽,咳大量脓性痰伴咯血,肺部固定湿罗音,

        幼年时期可有麻疹肺炎病史,有杵状指

        鉴别诊断:   

                1.肺结核,

                2.慢性支气管炎

        进一步检查:

                1.痰涂片革兰染色,

                2.细菌培养+药敏试验

                3.高分辨胸  CT

        治疗原则:   

                1.休息及对症治疗

                2.抗感染治疗


4、(1)肺炎大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰

     (2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞

     (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效

     (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性)

     (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影

        诊断依据:   

                1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

                2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

                3.化验血 WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高

        鉴别诊断:   

                1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

                2.急性肺脓肿

                3.肺癌

        进一步检查:

                1.X

                2.痰培养+药敏试验

        治疗原则:   

                1.抗感染:抗生素

                2.对症治疗


5、肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

        诊断依据:   

                1)5年结核病史,治疗不彻底,近  2个月来加重伴咯血,血沉快

                2)查体,有低热,两肺上部有异常体征

                3)有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)

        鉴别诊断:   

                1.支气管扩张

                2.肺脓肿

                3.肺癌

        进一步检查:

                1.X线胸片

                2.痰找结核菌

                3.必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检

                4.血清结核抗体检测

                5.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后  2小时血糖,糖化血红蛋白测定

治疗原则:

                1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能

                2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素


6、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

        诊断依据:老年男性,刺激性咳嗽,痰中带血。长期大量吸烟史。X线可见肺部团块状阴影

        鉴别诊断:

                1.结核瘤,

                2.肺部良性肿物,

                3.肺囊肿继发感染。

        进一步检查:

                1.胸部 CT,

                2.支气管镜,肿瘤标志物检查,

                3.痰找瘤细胞,明确肺癌后需要行骨扫描,

                4.腹部 B超,头  CT等

        治疗原则:

                1.根据病理明确诊疗方案

                2.手术或者化疗可联合其他治疗方式


7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标

        诊断依据:根据血气分析就可以直接诊断

        鉴别诊断:根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断

        进一步检查:

                1.痰培养+药敏

                2.血培养+药敏

                3.病原血清学检查

                4.电解质,肝肾功能检查

                5.必要时做胸 CT和支气管镜

        治疗原则:

                1.休息,吸氧,退热治疗

                2.联合使用抗菌药物

                3.纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱

                4.机械通气治疗


8、(1)血胸气胸张力性气胸 =胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

      (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影

        诊断依据:

                1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)

                2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)

                3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)       

        鉴别诊断:

                1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)

                2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等

                3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)

                4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)

        进一步检查:

                1.立即胸穿,闭式引流

                2.胸片正侧位

                3.EKG、Bp持续监测,血气分析等

        治疗原则:

                1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸  O2

                2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查

                3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓


9、肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

        诊断依据:患者有明确外伤史,胸部呼吸音减低,胸片或 CT可见胸廓内线畸形。

        鉴别诊断:有明确外伤史的,基本可能确定诊断,无需鉴别

        进一步检查:

                1.测中心静脉压,明确是否有出血性休克

                2.检查出凝血机制

        治疗原则:

                1.镇静止痛,补液,纠正血容量

                2.纠正胸廓畸形,活性胸腔闭式引流

                3.根据引流量决定是否手术探查




2019新大纲呼吸系统增加了肺栓塞、胸腔积液(恶性、结核性)、脓胸,请参考技能书。其中脓胸以前未出考题,以后再更新


心血管系统


1、(1)心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)

      (2)右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

        鉴别诊断:

                1.支气管哮喘,

                2.肺栓塞

                3.慢性肝病,

                4.心绞痛,

                5.心包积液

        进一步检查:

                1.超声,

                2.心电图,

                3.血流动力学监测,

                4.肝肾功能,电解质,血脂,

                5.胸部 X线,

                6.腹部 B超

        治疗原则:

                1.坐位,双腿下垂

                2.限盐,控制入量,吸氧

                3.肌注吗啡,快速利尿,扩张血管


2、心律失常:

(1)房颤=心律绝对不等+脉短绌+心电图 f波+第一心音强弱不等

(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无 P波,心率  160-250次/分)

(3)阵发性室性心动过速 =突发性心慌+既往发作史+ ECG连续  3次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波


3、冠心病=胸骨后压窄性疼痛(只是是心绞痛,心肌梗死前面必须加一个大诊断冠状动脉硬化性心脏病)

(1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟,3-5分钟/次,+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG:ST段水平下移

(2)心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高(ST段弓背向不抬高的为非   ST段抬高型心肌梗死

V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗

V3-5局限前壁心梗

V5-6前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

I、aVL高侧壁心梗

心功能 Killip分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

        I级:无肺部啰音和第三心音

        II级:肺部有啰音,但啰音的范围小于  1/2肺野

        III级:肺部啰音的范围大于  1/2肺野(肺水肿)

        IV级:心源性休克


冠心病(心绞痛)

        诊断依据:典型心绞痛发作,休息和用药后能缓解

        鉴别诊断:

                1.急性心肌梗死

                2.反流性食管炎

                3.心肌炎、心包炎

                4.夹层动脉瘤

        进一步检查:

                1.心电图

                2.病情稳定后,病程大于 1个月可作核素运动心肌显像

                3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

                4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影

        治疗原则:

                1.休息,心电监护

                2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

                3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时 PTCA治疗


心梗

        诊断依据:

                1.典型心绞痛而持续  2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史  (危险因素)

                2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩

        鉴别诊断:

                1.夹层动脉瘤

                2.心绞痛

                3.急性心包炎

        进一步检查:

                1.继续心电图检查,观察其动态变化

                2.化验心肌酶谱

                3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗

                4.化验血脂、血糖、肾功

                5.恢复期作运动核素心肌显像、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗

        治疗原则:

                1.绝对卧床休息 3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅

                2.溶栓治疗:发病  6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA溶栓治疗;

                3.抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林

                4.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因

                5.有条件和必要时行介入治疗


4、高血压按患者的心血管危险绝对水平分层(正常 140/90)

        1级  140-159或  90-99 低于  160/100

        2级  160-179或  100-109 低于  180/110

        3级  ≥180或≥110

危险程度分层

        低危:1级。

        中危:1级+2个因素;2级不伴或低于;2个因素。药物治疗。

        高危:1-2级+至少;3个因素,靶器官损害。

        很高危:3级;1-2级+靶器官损害、有并发症。


        诊断依据:高血压病史长,未治疗;或者合并左心功能不全(夜间憋醒,不能规则药物治疗。尽快强化治疗。平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率

        鉴别诊断:

                1.冠心病

                2.扩张性心肌病

                3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

        进一步检查:

                1.心电图、超声心动图

                2.X线胸片,必要时胸部CT

                3.腹部 B超线胸片

                4.血 A/G,血  K+,Na+,Cl-

        治疗原则:

                1.病因治疗:合理应用降血压药

                2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药

                3.对症治疗:控制感染等


5、心脏瓣膜病:

        (1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音

        (2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传导

        (3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

        (4)主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征(水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Durozicz征)

主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质
二尖瓣狭窄舒张期隆隆样
二尖瓣关闭不全收缩期吹风样
主动脉瓣狭窄收缩期喷射样
主动脉瓣关闭不全舒张期叹气样


6、结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)

        鉴别诊断:

                1.肿瘤性心包炎,

                2.急性特异性心包炎,

                3.慢性肺源性心脏病

        进一步检查:

                1.血常规,血沉,血生化,结核菌素试验。

                2.心电图。

                3.心包穿刺积液检查。

                4.尿常规记肾功能检查,磁共振显像除外肿瘤,必要时心包活检

        治疗原则:

                1.非药物治疗,卧床休息,控制入量,吸氧

                2.心包穿刺为了缓解症状

                3.病因治疗尽早给予标准抗结核治疗



2019新大纲循环系统未增加新的内容


消化系统


1、胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带(烧心、反酸、返食)

        鉴别诊断:

                1.冠心病

                2.食管

                3.消化性溃疡

        进一步检查:

                1.胃镜,血脂,血糖,心肌酶谱,肿瘤标记物。

                2.心电图,超声心动图,胸片,冠状动脉造影。

                3.食管 pH监测和食管压力测定,消化道吞钡检查

        治疗原则:

                1.一般治疗,适当控制饮食没做有氧运动

                2.抑酸药物治疗

                3.促进胃肠动力剂

                4.治疗并发症 

                5.高血压治疗


2、食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽感(早期)

        鉴别诊断:

                1.食管炎,

                2.食管憩室,

                3.食管静脉曲张,

                4.食管良性肿瘤,

                5.贲门失驰缓症。

        进一步检查:

                1.胸部 CT,

                2.骨扫描,

                3.头  CT

        治疗方案:

                1.除晚期丧失机会的病例外,均应首选手术治疗。

                2.晚期病人给予营养支持,放射治疗或对症治疗,缓解痛苦。

                3.胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐


3、胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

        鉴别诊断:

                1.急性胆囊炎,

                2.急性胰腺炎,

                3.急性阑尾炎。

        进一步检查:胃镜检查

        治疗原则:

                1.去除病因,应用 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,应用胃粘膜保护剂,应用解痉止痛药物。

                2.对出血明显的应补充血容量纠正休克。


4、   1)消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便

        2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后 4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

        3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体

        诊断依据:

                1.周期性、节律性上腹痛

                2.呕血、黑便,大便隐血阳性

                3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小

                4.Hb82g/L(<120g/L)

        鉴别诊断:

                1.胃癌

                2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血

                3.出血性胃炎

        进一步检查:

                1.急诊胃镜

                2.X线钡餐检查(出血停止后)

                3.肝肾功能

        治疗原则:

                1.对症治疗

                2.抗溃疡病药物治疗

                3.内镜止血、手术治疗


5、消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体

        诊断依据:

                1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征

                2.十二指肠溃疡病史

         鉴别诊断:

                1.胆囊炎,胆囊结石急性发作

                2.急性胰腺炎

                3.急性胃肠炎

                4.急性阑尾炎

        进一步检查:

                1.立位腹部平片

                2.B超检查

                3.重复血尿淀粉酶测定

        治疗原则:

                1.禁食,胃肠减压,作好术前准备

                2.开腹手术:穿孔修补术


6、胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

        诊断依据:

                1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

                2.结膜苍白、剑突下深压痛

                3.上消化道造影所见

                4.便潜血 2次(+)

        鉴别诊断:

                1.胃溃疡

                2.胃炎

        进一步检查:

                1.胃镜检查,加活体组织病理

                2.CT了解肝、腹腔淋巴结情况

                3.胸片

        治疗原则:

                1.开腹探查,胃癌根治术

                2.辅助化疗


7、肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大+腹水+蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)

        鉴别诊断:

                1.与引起肝脏肿大的疾病鉴别,

                2.与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别,

                3.与其他疾病鉴别

        进一步检查:

                1.血常规,尿常规,肝功能及其相关功能检查,

                2.肝炎病毒学检查,

                3.腹水检查,腹部超声检查,

                4.上消化道 X线检查,内镜检查,

                5.肝穿刺活检,

                6.腹腔镜检查

        治疗:

                1. 一般治疗,休息,饮食。

                2.药物治疗,

                3.腹水治疗,

                4.门静脉高压症的手术治疗,

                5.并发症的治疗。


8、肝癌:肝炎病史+肝区疼痛+AFP升高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位

        诊断依据:

                1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降

                2.乙型肝炎病史

                3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升

                4.B超所见

        鉴别诊断:

                1.转移性肝癌

                2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等

        进一步检查:

                1.上消化道造影,钡灌肠检查

                2.CT

                3.必要时行肝穿刺活检

        治疗原则:

                1.手术

                2.介入治疗

                3.肝移植


9、   1)胆石症=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+B超强回声光团、声影

        2)胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐

        3)急性梗阻性化脓性胆管炎 =下柯三联征(腹痛+寒颤高热+黄疸)+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征

        诊断依据:

                1.反复发作右上腹绞痛,近期出现 Charcot三联征+血压下降+精神症状

                2.DBIL(直胆)及 WBC升高

                3.有胆囊结石二次手术史

        鉴别诊断:

                1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

                2.胆道下端肿瘤

        进一步检查:

                1.B超、CT

                2.发作期避免应用 ERCP或   PTC

        治疗原则:

                1.抗感染措施

                2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流


10、溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)

        鉴别诊断:

                1.慢性细菌性痢疾,

                2.血吸虫肠病,

                3.克罗恩病,

                4.大肠癌。

        进一步检查:

                1.结肠镜及活检,

                2.查血 ESR,CRP,

                3.肝肾功能及电解质等生化检查

        治疗:

                1.休息,流质饮食,

                2.纠正水电质平衡紊乱,

                3.柳氮磺吡啶,

                4.控制不住用糖皮质激素或免疫抑制剂


11、肠梗阻:腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)

        病因:机械性和动力性

        血运:单纯性和绞窄性

        程度:完全性和不完全性

        部位:高位和低位

        诊断依据:

                1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进

                2.腹胀,呕吐;停止排便与排气

                3.有腹部手术史

                4.腹透有多个液平面

        鉴别诊断:

                1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻

                2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等

                3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等

        进一步检查:

                1.尿常规及沉渣镜检

                2.B超

                3.血酸碱度及电解质

        治疗原则:

                1.禁食,胃肠减压,抗生素

                2.输液,纠正脱水及酸中毒

                3.手术治疗


12、 1)结肠癌:老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块

        2)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

        诊断依据:

                1.排便习惯改变,便次增加

                2.暗红色血便,便潜血(+)

                3.右下腹肿块

                4.伴消瘦、乏力

        鉴别诊断:

                1.炎症性肠病

                2.回盲部结核

                3.阿米巴痢疾

        进一步检查:

                1.钡剂灌肠造影

                2.结肠镜检

                3.腹部 B超

        治疗原则:

                1.病理证实后行根治性手术

                2.辅助化疗


13、肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)

        鉴别诊断:

                1.克罗恩病

                2.阿米巴病或血吸虫性肉芽肿

                3.右侧结肠癌

        进一步检查:

                1.复查肠镜,

                2.必要时行抗结核治疗,如果有效,

                3.明确诊断,可行开腹探查

        治疗原则:

                1.休息与营养

                2.抗结核治疗,对症治疗

                3.必要时手术


14、结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)

        鉴别诊断:

                1.腹腔恶性肿瘤

                2.肝硬化腹水

        进一步检查:

                1.抗结核治疗,有效可直接诊断

                2.腹腔镜检查并做活检

                3.必要时开腹探查

        治疗原则:

                1.休息和营养

                2.抗结核治疗

                3.可酌情放腹水


15、阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC升高

        诊断依据:

                1.转移性右下腹痛

                2.右下腹固定压痛、反跳痛

                3.发热,白细胞增高

        鉴别诊断:

                1.急性胃肠炎、菌痢

                2.尿路结石感染

                3.急性盆腔炎

        进一步检查:

                1.复查大便常规,血常规

                2.B超:回盲区,阑尾形态

        治疗原则:

                1.抗感染治疗

                2.开腹探查、阑尾切除术


16、肛门、直肠良性病变:

        (1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块

        (2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物

        (3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口

        鉴别诊断:就互相之间做鉴别

        治疗:都以手术治疗为主


17、腹外疝=老年男性+腹压增加+右下腹肿物+进入阴囊

        鉴别诊断:

                1.脂肪瘤

                2.鞘膜积液

                3.绞窄性疝

        进一步检查:

                1.立位 X线

                2.术前常规检查

        治疗原则:手术治疗


18、腹部闭合性损伤:

        1)肾损伤=腰部损伤+血尿

        2)肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音

        3)脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血

        4)肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体

        鉴别诊断:

                1.是闭合性还是开放性损伤,

                2.是实质性脏器还是空腔脏器,

                3.具体哪个脏器损伤,有无其他合并症

        进一步检查:

                1.X线

                2.B超

                3.CT

                4.诊断性穿刺

        治疗原则:

                1.密切观察病情变化

                2.抗休克,预防感染

                3.做好术前准备

                4.手术治疗



2019新大纲消化系统增加了非酒精性脂肪性肝病、克罗恩病,请参考技能书。


泌尿系统


1、急性肾小球肾炎:眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+ C3下降+血尿蛋白尿高血压

        诊断依据: 

                1.在部感染后 2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)

                2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低

                3.链球菌感染史和 ASO高

        鉴别诊断:

                1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎       

                2.膜增殖肾小球肾炎

                3.IgA肾病

                4.急进性肾小球肾炎

                5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎

        进一步检查:

                1.腹部 B超双肾大小

                2.ANA谱

                3.必要时肾活检

        治疗原则:

                1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等

                2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等

                3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗


2、慢性肾小球肾炎=急性肾小球肾炎+病史 1年以上

3、尿路感染:

        (1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

        (2)慢性肾盂肾炎急性发作 =尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC升高

        诊断依据:

                1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素

                2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)

                3.血 WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿  WBC多数,可见脓球和WBC管型

        鉴别诊断:

                1.下尿路感染

                2.肾、尿路结核

                3.尿道综合征

                4.慢性肾小球肾炎

        进一步检查:

                1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

                2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)

                3.泌尿系影像学检查(IVP),B超

        治疗原则:

                1.抗感染治疗:合理有效抗生素

                2.去除诱因,防止复发


4、   1)尿路结石肾结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或  X线

        2)输尿管结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查

        3)下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征

        诊断依据:

                1.右侧腰痛,活动后血尿

                2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

                3. B超及 IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿 pH5.0

         鉴别诊断:

                1.输尿管肿瘤

                2.阑尾炎

                3.尿路感染

        进一步检查:

                1.CT检查

                2.

        治疗原则:

                1.碎石治疗或输尿管切开取石

                2.术后积极采取预防结石复发的措施


5、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难

        鉴别诊断:

                1.膀胱颈挛缩,

                2.前列腺癌,

                3.尿道狭窄,

                4.神经源性膀胱功能障碍。

        进一步检查:

                1.B超,

                2.膀胱镜检查,

                3.尿流率检查,

                4.PSA,

                5.放射想核素肾图。

        治疗原则:

                1.观察等待,

                2.药物治疗(α1受体阻滞剂,5α还原酶抑制剂等)

                3.手术治疗


6、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐(代偿期 133、失代偿期 442、衰竭期 707、尿毒症期)升高

        鉴别诊断:急性肾衰

        进一步检查:

                1.血糖、

                2.抗核抗体、

                3.病毒性肝炎治疗,

                4.血常规,生化检查

        治疗原则:

                1.营养治疗,维持水电解质平衡,

                2.控制高血压,

                3.清楚体内毒性代谢产物,

                4.可应用促红素,同时补铁治疗。



2019新大纲泌尿系统未增加新的内容


女性生殖系统


1、异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛

        诊断依据:

                1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现

                2.有停经史和阴道不规则出血史

                3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块

                4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区

        鉴别诊断:

                1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

                2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔

                3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢

        进一步检查:

                1.后穹窿穿刺

                2.尿、粪常规

                3.必要时内镜超声协助

        治疗原则:

                1.输液,必要时输血,抗休克

                2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除

备注:手术所见:腹腔内积血  700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约  1±cm,壶腹部膨胀充血,可见 1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约   500ml,其中有绒毛样组织,约 3×3cm(如孕 50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血  400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。


2、急性盆腔炎=下腹剧痛(宫颈举痛)+发热+阴道分泌物增多(现在改名为盆腔炎性疾病。)

        鉴别诊断:

                1.急性阑尾炎,

                2.异位妊娠,

                3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂

        进一步检查:

                1.B超,

                2.宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验

                3.查血红细胞沉降率及 C反应蛋白

        治疗方案:

                1.卧床休息,

                2.静脉滴注抗生素


3、宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物(Ib期局限于宫颈,Ib1期经线<=4cm)

        鉴别诊断:活检后无需鉴别诊断

        进一步检查:

                1.宫颈刮片细胞学检查,

                2.阴道镜下取活组织检查,

                3.术前常规化验检查。

        治疗方案:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术


4、子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌

        鉴别诊断:

                1.子宫腺肌病,

                2.子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤

        进一步检查:

                1.B超,

                2.分段刮宫,

                3.完善相关术前检查

        治疗方案:

                1.剖腹探查,切除子宫,

                2.术后对症治疗。


5、卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦

        鉴别诊断:

                1.子宫内膜异位症,

                2.结核性腹膜炎,

                3.转移性卵巢肿瘤,

                4.生殖道以外肿瘤。

        进一步检查:

                1.B超,腹部  X线,CT,MRI,

                2.肿瘤标志物检查,

                3.腹腔镜检查,

                4.细胞学检查

        治疗原则:手术治疗


6、卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血,HCG(-),无停经及阴道流血史

        鉴别诊断:

                1.异位妊娠破裂,

                2.卵巢囊肿破裂,

                3.急性盆腔炎

        进一步检查:

                1.B超,

                2.血清 CA125,

                3.术前检查

        治疗方案:急诊开腹手术



2019新大纲女性生殖系统增加了前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、自然流产、子宫内膜癌、产后出血、子宫内膜异位症请参考技能书。


血液系统


1、缺铁性贫血=血清铁下降+贫血貌(皮肤黏膜苍白)+女性月经过多或消化系统肿瘤

        诊断依据:

                1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

                2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

        鉴别诊断:

                1.消化性溃疡或其他胃病

                2.慢性病性贫血

                3.海洋性贫血

                4.铁粒幼细胞性贫血

        进一步检查:

                1.骨髓检查和铁染色

                2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

                3.血清癌胚抗原  CEA)

                4.腹部 B超或   CT

        治疗原则:

                1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术

                2.补充铁剂

                3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞


2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少

        诊断依据:

                1.病史:半年多贫血症状和出血表现

                2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大

                3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高

                4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿 Rous试验阴性

        鉴别诊断:

                1.骨髓增生异常综合征(MDS)

                2.阵发

                3.急性白血病

                4.巨幼细胞性贫血

        进一步检查:

                1.骨髓穿刺或活检

                2.骨髓干细胞培养

                3.糖水试验和 Ham试验以除外  PNH 1分

                4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

        治疗原则:

                1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子

                2.针对发病机理给药:

                        ①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;

                        ②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(写一种即可);

                        ③抑制免疫:强的松,左旋咪唑

                3.中医中药:辩证施治


3、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少

        诊断依据:

                1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和  plt减少,外周血片见到 20%的原幼细胞

                2.肺感染:咳嗽,发热 38℃;查体发现右下肺湿罗音

        鉴别诊断:

                1.白血病类型鉴别

                2.骨髓增生异常综合征

        进一步检查:

                1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检

                2.进行 MIC分型检查

                3.胸片、痰细菌学检查

                4.腹部 B超、肝肾功能

        治疗原则:

                1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案

                2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染

                3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植


4、淋巴瘤=无痛性淋巴结肿大

        鉴别诊断:

                1.系统性红斑狼疮,

                2.颈淋巴结结核

        进一步检查:

                1.淋巴结病理组织学检查,

                2.骨髓细胞学检查,

                3.血清学检查,

                4.影像学检查,

        治疗原则:

                1.根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案,

                2.必要时行造血干细胞移植


5、特发性血小板减少紫癜 =女性+出血倾向+血小板降低(小于 100-109),红白细胞计数正常

        鉴别诊断:

                1.系统性红斑狼疮,

                2.药物免疫性血小板减少性紫癜

        进一步检查:

                1.骨髓检查,

                2.血

                3.其他,包括 B超及血清   ANA

        治疗原则:

                1.立即血小板成分输注,大剂量免疫球蛋白。

                2.静脉注射糖皮质激素。脾切除。

                3.免疫抑制剂或其他治疗



2019新大纲血液系统未增加新的内容


内分系统


1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3/T4/TSH   131I甲状腺核素

        诊断依据:

                1.有怕热多汗,性情急躁

                2.食欲增加,体重下降

                3.甲状腺肿大,突眼

                4.脉率加快,脉压增大

        鉴别诊断:

                1.单纯性甲状腺肿

                2.神经官能症

                3.结核,恶性肿瘤

        进一步检查:

                1.颈部 B超,同位素扫描

                2.T3、T4、TSH测定

                3.131碘摄取率

        治疗原则:

                1.内科药物治疗

                2.必要时行甲状腺次全切除术


2、单纯性甲状腺肿=甲状腺功能正常+甲状腺肿(2019年大纲删除此内容

        鉴别诊断:

                1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎,

                2.弥漫性毒性甲状腺肿

        进一步检查:

                1.影像学检查,B超,CT等甲状腺核素扫描,

                2.化验甲状腺球蛋白,血降钙素水平,TSH,TSAb等。

        治疗原则:病因治疗,一般不手术治疗。


3、糖尿病=三多一少,血糖测定:空腹 7.0,餐后 11.1,OGTT

        (1)1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味

        (2)2型糖尿病=中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒

        糖尿病酮症酸中毒和高渗区别:血糖指标以 33.3为界限

        进一步检查:

                1.果糖胺、

                2.胰岛素释放实验、

                3.C肽释放实验、

                4.糖化血红蛋白

        治疗原则:

                1.一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症

                2.药物治疗:

                        1)促泌剂,磺脲类-2型非肥胖,饮食运动控制不理想

                        2)双胍类-肥胖者

                        3)胰岛素-1型和  2型并发症       

                        4)a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高



2019新大纲内分泌系统增加了甲状腺功能减退症,请参考技能书。(技能书没有的,参考各班群文件补充病例)同时删除了单纯性甲状腺肿。神经系统


神经系统


1、脑出血=老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍+定位体征

        鉴别诊断:

                1.脑梗死,

                2.引起意识障碍的其他疾病如糖尿病,肝性昏迷,尿毒症,急性酒精中毒,低血糖,药物中毒,CO中毒

        进一步检查:

                1.CT/MRI

                2.脑脊液常规和生化检查

                3.周围血液成分检查

                4.血糖血脂等生化检查

        治疗原则:

                1.尽可能就近治疗,保持气道通畅,

                2.高血压处理,降颅压治疗,

                3.合并症处理,高血压颅内血肿手术治疗


2、脑梗死=高血压病史+偏瘫+CT未见病灶

        鉴别诊断:

                1.脑出血

                2.脑栓塞

        进一步检查:

                1.CT/MRI

                2.脑脊液常规和生化检查

                3.周围血液成分的检查

                4.血糖血脂等生化检查

                5.血管炎的抗体检查

        治疗原则:

                1.超早期溶栓治疗静脉溶栓治疗动脉溶栓疗法

                2.抗凝治疗、血液稀释法

                3.降纤治疗、抗血小板凝集治疗

                4.外科治疗

        

3、蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT

        鉴别诊断:

                1.脑出血,

                2.脑栓塞

        进一步检查:

                1.腰椎穿刺,

                2.脑 MRI,CT,

                3.脑血管造影

        治疗原则:

                1.一般治疗

                2.对病因治疗

        

4、   1)急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血肿

        诊断依据:

                1.有明确的外伤史

                2.有典型的中间清醒期

                3.头部受力点处有线形骨折

                4.出现进行性颅内压增高并脑疝鉴别诊断

        2)急性硬膜下血肿及颅内血肿:

                1.同有外伤史;

                2.血肿多出现于对冲部位;

                3.意识障碍持续加重;

                4.明确诊断靠 CT



2019新大纲神经系统未增加新的内容


运动系统


1、四肢长管状骨折骨折专有体征:反常活动/骨擦感/畸形

2、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

3、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

4、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

        诊断依据:

                1.好发年龄(10岁以下)

                2.典型受伤机制

                3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端

                4.肘后三角关系正常

        鉴别诊断:肘关节后脱位

        进一步检查:肘正侧位 X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况

        治疗原则:手法复位,屈肘位后侧石膏托固定 4-5周


5、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels角

6、大关节脱位桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

7、髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

        诊断依据:

                1.典型的受伤机制

                2.大粗隆上移

                3.典型的右下肢畸形表现

                4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤

        鉴别诊断:

                1.股骨颈骨折

                2.转子间骨折(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)

        进一步检查:髋正侧位 X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折

        治疗原则:

                1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定

                2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定


肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性



2019新大纲运动系统增加了颅骨骨折、颈肩痛(颈椎病)、腰腿痛(腰椎盘突出),之前未出过考题,以后再更新。


风湿免疫系统


1、系统性红斑狼疮=女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性

        诊断依据:

                1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验  Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

                2.SLE的依据:

                        ①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;

                        ②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;

                        ③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;

                        ④肾脏病变

        鉴别诊断:

                1.原发性免疫性溶血性贫血

                2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

                3.急性黄疸性肝炎

        进一步检查:

                1.骨髓穿刺检查

                2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

                3.ANA谱及其他免疫抗体检查

                4.血清免疫球蛋白,补体 C3、C4检查

                5.肝肾功能、腹部  B超

        治疗原则:

                1.首选糖皮质激素

                2.其他免疫抑制剂

                3.对症治疗


2、类风湿性关节炎=中老年女性+对称性小关节+RF阳性

        鉴别诊断:

                1.骨关节炎

                2.强直性脊柱炎

                3.银屑病关节炎

                4.痛风

                5.其他弥漫性结缔组织病造成的关节炎

                6.感染性关节炎

        进一步检查:

                1.抗 CCP抗体

                2.抗核抗体

                3.抗 ENA抗体

                4.血常规、肝功能肾功能

                5.关节 X线检查

        治疗原则:

                1.改善症状,控制病情进展,保护关节功能。

                2.积极使用改变病情药物,规律用药,注意用药不良反应。



2019新大纲风湿系统未增加新的内容


儿科系统


1、   1)肺炎支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效

        2)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性)

        诊断依据:

                1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

                2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

                3.化验血 WBC数及中性分叶粒细胞增高       

        鉴别诊断:

                1.病毒性肺炎

                2.葡萄球菌肺炎

                3.支原体肺炎

        进一步检查:

                1.查病原体(细菌培养和血清抗体)

                2.血气分析、X线胸片

                3.肝肾功能、血电解质

                4.心电图、超声心动图

        治疗原则:

                1.病原治疗:抗生素

                2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂

                3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘

                4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉


2、婴幼儿腹泻(轮状病毒感染)=季节(秋冬季)+大便稀水样蛋花汤样+发热

        脱水分度:

                (1)轻度:

                (2)中度:泪少尿少四肢凉

                (3)重度:无尿肢冷血压降

        脱水性质:血清钠水平  130-150

        诊断:

                1.轮转病毒肠炎(重型/轻型)

                2.重度(中度/轻度)高渗(等渗/低渗)脱水

                3.其他,如代谢性酸中毒等

        诊断依据:

                1.急性起病,发热,呕吐,大便 10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见  WBC,为轮状病毒感染的特点

                2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花

                3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

                4.佝偻病:方颅,1岁的前囱  1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

        鉴别诊断:

                1.生理性腹泻

                2.细菌性痢疾

                3.坏死性肠炎

                4.肠套叠

        进一步检查:

                1.血电解质和  CO2-CP

                2.大便找病原体

        治疗原则:

                1.对症治疗

                2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充

                3.佝偻病的治疗:给维生素  D


3、维生素 D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变(肋膈沟、蛙腹、O型腿)+血清钙+血磷低

        鉴别诊断:

                1.病因不同的其他佝偻病,如低血磷抗维生素 D佝偻病,肾性佝偻病,肝性佝偻病等。

                2.蛋白质热量营养不良

        进一步检查:

                1.血生化检查

                2.骨骼 X线片

                3.鉴别诊断所需检查如血气分析

                4.血、电解质、肝肾功能

        治疗方案:

                1.控制活动期

                2.加强营养及时添加辅食,

                3.坚持户外运动,适当补钙


4、小儿常见发疹性疾病:

        (1)麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑

        (2)风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛

        (3)急诊=突起高热+热退后出疹

        (4)水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

        (5)猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集

        鉴别诊断:互相鉴别



2019新大纲儿科系统增加了小儿惊厥、新生儿黄疸,请参考技能书。


传染系统


1病毒性肝炎:

        1)甲肝=发热+黄疸+HAV(+)+粪口传播

        2)乙肝=发热+黄疸+HBV(+)+体液传播

        3)丙肝=发热+黄疸+HCV(+)+血液传播

        诊断依据:

                1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸

                2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛

                3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性  1分

        鉴别诊断:

                1.鉴别黄疸型肝炎的类型

                2.溶血性黄疸

                3.肝外阻塞性黄疸

        进一步检查:

                1.肝功能(包括血胆红素)

                2.肝炎病毒学指标

                3.腹部 B超

        治疗原则:

                1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等

                2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等

                3.护肝药物

                4.中医药

        

2、细菌性痢疾=疫源接触+发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便

        诊断依据:

                1.起病急,高热,起病 20小时才出现腹泻、脓血便

                2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)

                3.大便常规 WBC30-40/HP,血 WBC增高伴核左移。

        鉴别诊断:

                1.急性坏死性肠炎

                2.其他腹泻:(小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠)(任意写 2个)

                3.高热惊厥

        进一步检查:

                1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+

                2.大便培养+药敏试验

        治疗原则:

                1.病原治疗:抗生素

                2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药

                3.降颅压治疗,甘露醇

                4.糖皮质激素应用

                5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等


3、流行性脑脊髓膜炎=发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点+脑膜刺激征+脑脊液呈化脓性改变。

        诊断依据:

                1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。

                2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)

                3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血  WBC数和中性比例增高

        鉴别诊断:

                1.病毒性脑膜炎

                2.结核性脑膜炎

                3.新型隐球菌性脑膜炎

                4.Mollaret脑膜炎

        进一步检查:

                1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验

                2.血培养、PPD、血生化

                3.X线胸片

                4.脑 CT注意硬膜下积脓

        治疗原则:

                1.抗感染:合理选用抗生素

                2.糖皮质激素

                3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等


4、艾滋病=接触史+发热+消瘦+HIV(+)



2019新大纲传染病系统增加了肾综合征出血热,请参考医考技能书。(技能书没有的,参考各班群文件补充病例)


其他


1、   1)软组织急性化脓性感染=红、肿、热、痛

        2)痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口 

        3)皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓

        4)丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

        5)急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

2、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高

        急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成

        鉴别诊断:

            1.乳房内积乳囊肿

            2.乳房皮肤丹毒

        进一步检查:

            1.血常规

            2.乳汁细菌检查

            3.B超检查

        治疗原则:

            1.脓肿形成前抗生素治疗

            2.脓肿形成后切开引流


3、乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大

        鉴别诊断:

                1.纤维腺瘤

                2.乳腺囊性增生病

                3.乳腺导管扩张症

        进一步检查:

                1.B超

                2.钼靶 X线检查

                3.核心针穿刺活检

        治疗原则:

                1.手术治疗

                2.非手术治疗:化疗,内分泌治疗,放射治疗,靶向生物治疗,中药治疗


4、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB增高

        诊断依据:

                1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据

                2.高血压病 I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据

        鉴别诊断:

                1.脑血管病

                2.其他急性中毒:安眠药等中毒

                3.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

        进一步检查:

                1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

                2.血气分析

                3.脑  CT

        治疗原则:

                1.吸氧,有条件高压氧治疗

                2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

                3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染

                4.防治并发症和预防迟发性神经病变


5、有机磷中毒=农药接触史+瞳孔针尖样改变+大蒜味+肺部听诊湿啰音+胆碱酯酶活力降低

        诊断依据:

                1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清

                2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

                3.无其他引起昏迷的疾病史

        鉴别诊断:

                1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

                2.其他急性中毒:安眠药等中毒

                3.脑血管病

        进一步检查:

                1.血胆碱酯酶活力测定

                2.血气分析

                3.肝肾功能、血糖、血电解质

        治疗原则:

                1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻

                2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用

                3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等



2019新大纲其它系统增加了镇静催眠药中毒,请参考技能书。


助理需要掌握的病例分析:(与技能书有冲突的,以此为准)


1.呼吸系统:慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,肺炎,肺结核,肺栓塞,肺癌,血胸和气胸,肋骨骨折。

2.循环系统:心力衰竭,冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛和心肌梗死),高血压

3.消化系统:胃食管反流病,食管癌,胃炎,消化性溃疡,消化性溃疡穿孔,消化道出血,胃癌,肝硬化,胆石病,胆道感染,急性胰腺炎,肠梗阻,结直肠癌,结核性腹膜炎,急性阑尾炎,肛管直肠良性病变,腹外疝,腹部闭合性损伤:肝,脾,肾损伤(助理不考肠损伤)

4.泌尿系统:急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,尿路感染

5.女性生殖系统疾病:异位妊娠,盆腔炎性疾病。

6.血液系统:缺铁性贫血,再生障碍性贫血,急性白血病

7.内分泌系统:甲状腺功能亢进症,糖尿病。

8.神经系统:脑出血,脑梗死

9.运动系统:四肢长管状骨骨折,大关节脱位

10.风湿系统:系统性红斑狼疮,类风湿关节炎

11.儿科:肺炎,腹泻,维生素D缺乏性佝偻病,小儿常见发疹性疾病(助理只考麻疹,风疹,幼儿急疹,水痘这四种)

12.传染病:病毒性肝炎(助理只考甲型,乙型,丙型肝炎),细菌性痢疾,流行性脑脊髓膜炎,肾综合征出血热,艾滋病。

13.其它:软组织急性化脓性感染,急性乳腺炎,乳腺癌,一氧化碳中毒,急性有机磷农药中毒。


祝您顺利通过技能考试!

笔试还有更精彩的真题讲解和考前黄金周讲解

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